In base a diversi lavori si è osservato come esista una relazione diretta tra il volume di impianti dei singoli centri e il tasso di fallimenti, quest’ultimi sono dovuti in gran parte da:

• errori nella tecnica chirurgica
• alle indicazioni
• al design protesico

Per cercare di ridurre il numero di fallimenti, sarebbe opportuno che i vari centri calcolassero il numero di interventi effettuati all’anno, in modo che i chirurghi possano adottare due linee di procedure guida diverse.

Il caso tipico della protesi monocompartimentale del ginocchio è la necrosi massiva al condilo femorale mediale (CFM), si tratta di un intervento non così semplice da fare, in quanto è necessario prepararsi adeguatamente con un corretto corredo radiografico che comprende:

1. la teleradiografia degli arti antero posteriori
2. la proiezione di Rosemberg
3. la laterale e l’assiale della rotula

Teleradiografia AP

Con la teleradiografia degli arti antero posteriori è possibile stabilire  la quantificazione dell’asse meccanico che fornisce le informazioni relative al grado di  deformazione. Con tale dato è possibile sapere la quantità di osso da rimuovere per correggere la deformità e il grado di difficoltà del caso.

In linea di massima, maggiore è la deformità e minore è la quantità di osso da rimuovere, perché maggiore è la deformità e maggiore è il rischio di correggere poco. Viceversa, minore è il grado di deformità, maggiore è la quantità di osso da rimuovere, in modo da correggere di più il difetto.

 Proiezione di Rosemberg

Mediante la Rosemberg è possibile evitare uno degli errori più frequenti, ovvero il taglio di una maggior quantità di osso femorale, ciò determina un innalzamento dell’interlinea dovuto all ispessimento tibiale che si sviluppa per compensare il deficit femorale. Per evitare ciò è necessario mantenere il rispetto del morfotipo femorale, in particolare si osserva l’effetto della correzione dell’altezza dell’interlinea e l’apertura della gola trocleare.

Pianificazione laterale

Con la pianificazione laterale si valutano due parametri: lo Slope e l’offset posteriore, il primo dovrebbe essere tra i 5° e i 7°, ma ci sono casi in cui l’inclinazione può essere superiore.

Se il margine protesico supera il margine del corticale superiore significa che si è tagliato più femore.

Nel compartimento laterale lo slope è l’elemento fondamentale che idealmente è di 2°-3° ed è inferiore a quello mediale, mentre l’altezza e l’obliquità dell’interlinea devono essere mantenute e riprodotte fedelmente a quelle anatomiche.

Una pianificazione ideale prevede:

• il calcolo asse meccanico sull’ asta lunga;
• la valutazione dell’ interlinea articolare sulla Rosemberg per decidere l’inclinazione del piano articolare;
• lo slope della rotula.

Preparazione all intervento

Prima di affrontare l’operazione è necessario preparare entrambi gli arti, si può usare una pianificazione usando: una matita dermografica e il piano di taglio parapatellare mediale, di 1 cm sopra alla rotula e 2 cm di distanza dalla tuberosità tibiale anteriore.

Intervento

Il primo passo è fare uno scollamento dell’inserzione tibiale del legamento crociato mediale e della giunzione del menisco mediale e alla bolla di Hoffa. Ciascun chirurgo può decidere l’esposizione rotulea, l’importante è che non vengano commessi errori di posizionamento dovuti allo spazio ridotto.

Si procede poi con la rimozione degli osteofiti:

• dalla gola trocleare;
• dal margine mediale del condilo;
• dal margine infero-laterale del condilo;
• dalla spina tibiale.

Lo step successivo è il posizionamento della guida tibiale che è uno degli strumenti più fallaci perché usa riferimenti visivi. Ciascuna guida è dotata di regolatore del angolo varo valgo e dello slope, che vengono regolati in base al posizionamento dell’ asta che segue la cresta tibiale.

Un altro elemento da tenere in considerazione, perché causa di errori è il tendine rotuleo. Quest’ultimo genera una spinta sulla guida di taglio, che tende ad alterare l’inclinazione scelta precedentemente. Sarebbe utile usare  un palpatore che tasti le zone più o meno usurate, in questo modo è possibile decidere l’altezza del taglio.

Il taglio sagittale dovrebbe avere idealmente un’inclinazione antero posteriore tra i 10° e i 15° e deve lambire l’inserzione del legamento crociato anteriore.

Un trucco utilizzato per  il matching della taglia tibiale è di usare una guida di taglio di preparazione del piatto tibiale sovrapponibile al piano tibiale rovesciato, così da vedere a cosa corrisponde il piatto tibiale a livello dimensionale.

Dopo di che si esegue il test di stabilità in flessione, lo spessore usato non deve essere serrato nell’articolazione, in questo modo ci da un’ indicazione sull’ altezza dell’ interlinea perché il riferimento è il condilo femorale mediale posteriore.

Il test in estensione permette di valutare se il taglio sia corretto o meno, in quanto in estensione, lo spessore che abbiamo utilizzato in flessione non corregge la deformità femorale e sarà necessario uno spessore superiore.

Il delta della differenza rappresenta il grado di usura del condilo femorale distale.

Per tanto la dima di distalizzazzione del taglio femorale corrisponde al delta che abbiamo misurato prima. Il risultato è che la quota di osso rimossa con la dima, sommata allo spessore della dima utilizzata, corrisponde allo spessore distale della componente femorale.

Come linea di massima, tenuto conto della differenza di modulo elastico, occorrerà tagliare complessivamente 1 mm di osso in più dello spessore protesico.

Per la scelta del test della maschera femorale, un trucco è usare matita dermografica che, appoggiata sul margine anteriore della tibia, proietta un segno sul femore anteriore che ci darà un’indicazione della taglia del femore da usare, l’ importante è non superare il segno. La maschera usa un riferimento posteriore, il taglio del condilo posteriore  riproduce lo spessore posteriore della componente femorale più 1 mm di osso che verrà occupato dal cemento.

È  necessario tenere presente che il femore ha un rapporto round on flat e permette un buon margine di tolleranza in termini di inclinazione sul piatto tibiale.

Anche per la scelta della taglia tibiale si usa un trucco, ovvero quello di sovrapporre la guida di preparazione tibiale al osso rimosso, in questo caso si usa uno strumento che permette di individuare le dimensioni antero-posteriore rispetto quella medio laterale, si segue il margine della curvatura mediale per evitare di sovradimensionare la componente tibiale.

Il passaggio successivo è l impianto delle componenti di prova e si fanno i test di stabilità in flessione e in estensione, dopo di che se soddisfatti, si passa preparazione al drilling della superficie femorale con sega oscillante e poi  quello tibiale, si passa poi a eseguire la LIA e poi usare il  Tranex.

E per finire

Si passa poi alla cementazione che deve sempre prevedere uno strato di cemento sulla superficie da cementare e poi un altro strato sulla superficie protesica e questo vale sia per la tibia che per il femore, dopo di che si inserisce inserto scelto.