La scelta della protesi di ginocchio

La scelta della protesi di ginocchio è una decisione correlata sia alla gravità del processo artrosico sia al paziente stesso. Non siamo tutti uguali, e pertanto questa diversità deve essere presa in considerazione durante la pianificazione pre-operatoria.

Quando noi parliamo di protesica di ginocchio effettivamente dovremmo fare immediatamente riferimento a una delle diverse opzioni che le protesi design ci offrono oggi per risolvere il problema dell’artrosi. E’ chiaro che non tutti i pazienti sono uguali non tutte le artrosi del ginocchio sono uguali e pertanto anche la scelta dell’impianto dovrebbe essere condizionata dalla gravità del processo artrosico che condiziona il singolo ginocchio.

Il chirurgo dovrebbe accompagnare pertanto il paziente per mano a trovare quella che la soluzione più corretta questo non vuol dire che il paziente si trova nella condizione di poter scegliere ma il chirurgo lo può fare sapientemente e può trovare una soluzione che possibilmente meno invasiva nell’ottica della conservazione dell’integrità del ginocchio e del ripristino di una funzionalità che sia più vicina alla normalità.

Questo non è semplicemente il giudizio che è legato ad un aspetto visivo cioè guardiamo una protesi e siccome è più piccola e meno invasiva allora immaginiamo che debba funzionare al meglio questo è anche l’oggetto di studio di diversi lavori di biomeccanica articolare e di gait analysis cioè di analisi del passo che hanno dimostrato che le protesi compartimentali a conservazione del crociato anteriore o che si tratti della mano compartimentale mediale o laterale o femoro rotulea o mono più femoro rotulea o bimono funzionano effettivamente meglio delle protesi totali.

Dottor Francesco Verde
Chirurgo Ortopedico – Napoli – Milano

 

La chirurgia protesica di ginocchio “personalizzata”

La chirurgia protesica di ginocchio “personalizzata”

Il problema culturale

L’artrosi del ginocchio (o gonartrosi) è una patologia molto diffusa nel mondo, seconda per numeri solo a quella che coinvolge le vertebre. Consiste nella progressiva degenerazione della cartilagine articolare e colpisce più frequentemente la popolazione femminile e coloro che hanno più di cinquant’anni.

Indipendentemente dalle cause che la provocano, il risultato è che il paziente perde progressivamente capacità di movimento e percepisce dolore quotidianamente e con un’intensità variabile.

Il trattamento della gonartrosi, nelle fasi iniziali, prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori e di terapia fisica (fig.1).

 

Fig.1; Pillole a sin. Apparecchio per Elettromagnetoterapia a dx

Col progredire della stessa si può fare uso di infiltrazioni di Ac Ialuronico (viscosupplementazione) mentre si sta diffondendo la pratica di utilizzo di Pappe Piastriniche (PRP)  e cellule staminali estratte dal grasso (Lipogems) (fig.2).

Fig.2; PRP a sin. Kit per Lipogems a dx.

Questo tipo di trattamenti hanno però un razionale d’impiego limitato ai gradi iniziale e moderato della patologia. Quando l’artrosi evolve nel grado severo l’unica soluzione è l’intervento chirurgico di protesi di ginocchio.

Ad oggi nell’immaginario collettivo il trattamento chirurgico della gonartrosi consiste sostanzialmente nell’impianto di una protesi totale di ginocchio.

Tale visione è in realtà fuorviante perché sostanzialmente non corretta.

Allo stato attuale delle conoscenze in chirurgia protesica esistono diversi tipi di impianti protesici di ginocchio che vanno dalla protesi monocompartimentale alle protesi combinate ( mono + femoro-rotulea), passando attraverso le protesi Bimonocompartimentali fino ad arrivare alle protesi totali di ginocchio.

In aggiunta, all’interno della stessa categoria di protesi totali, ne esistono di diversi tipi in funzione del design del grado di invasività e di vincolo e con una base biomeccanica diversa.

Il razionale che muove la scelta del singolo tipo di impianto deve essere una valutazione qualitativa e quantitativa dell’artrosi di ginocchio e di conseguenza una scelta mirata dell’impianto in funzione del tipo di artrosi e delle aspettative funzionali del singolo paziente.

A guardar bene la chirurgia protesica di ginocchio mosse i suoi primi passi negli anni ’50 con degli impianti compartimentali.

Il principio su cui si basavano era poco più che intuitivo e si fondava sul ricostruire anatomicamente l’articolazione.

A quel tempo la scarsa qualità dei materiali e dei design degli impianti protesici, la quasi totale assenza di valutazione critica sulle singole indicazioni, oltre alla mancanza pressochè completa di strumentari e di conoscenze in merito alla tecnica chirurgica causarono un enorme numero di fallimenti, talvolta disastrosi.

Ma negli anni ’70 i buoni risultati dei primi impianti di protesi totali a sacrificio del crociato posteriore spinsero i più ad abbandonare la sfida di una ricostruzione più anatomica e fisiologica dell’articolazione a favore di una soluzione più sicura sul piano dei risultati. 

Da allora per oltre 30 anni la chirurgia compartimentale è rimasta appannaggio limitato di convinti sostenitori del principio che considera il ripristino dell’anatomia del ginocchio il fondamento di una chirurgia evoluta che si basa sulla ricostruzione della biomeccanica articolare.

Sul piano culturale questo ha prodotto due immediate conseguenze:

  • Ha allontanato gli stessi chirurghi e soprattutto i pazienti dalla chirurgia protesica.
  • Ha diffuso un senso comune di inadeguatezza della chirurgia compartimentale rispetto alle protesi totali.

Nell’immaginario collettivo è rimasta, perciò, l’idea di una chirurgia da praticarsi il più tardi possibile e solo in condizioni disastrose.

D’altro canto, lo spettro di dover eseguire una revisione nel corso della propria vita, era tutt’altro che incoraggiante.

Ad oggi il miglioramento dei materiali e del design degli impianti protesici oltre alla diffusione su larga scala dei risultati delle casistiche di impianti sia mono che totali ha portato ad una nuova valutazione complessiva dell’orizzonte protesico.

Il problema Qualitativo nella valutazione dei risultati

Nel corso della storia di questa chirurgia si sono succeduti lavori scientifici che hanno mostrato risultati del tutto contrastanti a favore e contro le protesi monocompartimentali.

Per questa ragione nel ventennio che va dagli anni ’90 al 2010, le indicazioni per un impianto di protesi monocompartimentale sono rimaste rinchiuse in un ambito ristretto di casi tra la chirurgia della osteotomie e quella delle protesi totali.

Fig.3; Indicazioni in funzione del grado artrosico

Nei primi anni 2000 gli ottimi risultati delle curve di sopravvivenza al follow-up delle casistiche di protesi monocompartimentali prodotte dai centri di maggiore “expertise” ha acceso una nuova luce sul loro impiego.

Fig.4; Studio di sopravvivenza a lungo termine di Protesi monocompartimentali.

Dall’altra parte, l’analisi qualitativa e non più solo quantitativa dei risultati delle protesi totali di ginocchio, ha fatto emergere un gap di soddisfazione da parte dei pazienti che ha portato ad una nuova valutazione complessiva delle indicazioni chirurgiche.

In effetti per molti anni, il criterio dominante di valutazione dei risultati degli impianti protesici in generale si è basato su un criterio solo quantitativo: il numero di revisioni all’interno di ciascuna casistica in studio.

L’utilizzo infatti del metodo di Kaplan Meyer per la valutazione statistica dei risultati si fonda su un unico criterio: la revisione come indice di fallimento.

Fig.5;Diverso tasso di fallimento tra Mono (sin) e PTG (dx). Dati del registro svedese.

 

I dati in questo modo raccolti danno una visione non qualitativa del funzionamento dei singoli impianti all’interno di ciascuna casistica.

In altre parole, in questo modo sappiamo quante protesi sono fallite, e pertanto quanti pazienti sono stati sottoposti ad intervento di revisione, ma non sappiamo nulla su come stanno effettivamente tutti gli altri pazienti, non revisionati, all’interno delle singole casistiche.

Tutto ciò ha portato ad una nuova visione analitica dei risultati delle protesi secondo un criterio questa volta di “Evidence Based Medicine” ( medicina basata sull’evidenza o EBM) cioè utilizzando dati rilevati dagli stessi pazienti (PROMs: patient reported outcome measures e PREMs: patient reported experience measures).

L’attenzione, in questo modo, si è spostata o, per meglio dire, è tornata sui pazienti e non più sulle protesi in quanto tali.

Ciò che è emerso, è che, se da una parte è vero che le protesi totali di ginocchio sono soggette ad un minor numero di revisioni per fallimento, rispetto alle mono manifestano un tasso di insoddisfazione più alto da parte dei pazienti che varia a seconda delle casistiche tra il 10 e il 30%.

In altre parole, vi è un’ampia parte dei pazienti studiati con la Kaplan Meyer che non sono stati revisionati, e perciò non ritenuti un fallimento, ma che non funzionano soddisfacentemente.

Il che da un punto di vista qualitativo corrisponde ad un fallimento!

Il perché essi non vengano revisionati apre uno scenario ben più complesso che coinvolge anche la mentalità dei chirurghi, molto più orientati a revisionare precocemente un impianto monocompartimentale rispetto ad una protesi totale.

Il problema dell’insoddisfazione è uno degli ambiti di studio più complessi in chirurgia protesica.

La soddisfazione intesa come soddisfacimento delle aspettative individuali rispetto alla protesi è un problema che non offre alternative di cura: l’insoddisfazione non si cura!

Tale insoddisfazione è legata a diversi fattori di cui uno dei principali è ovviamente il dolore cronico.

Studi recenti, che hanno focalizzato l’attenzione sull’analisi del dolore dopo protesi di ginocchio, hanno messo in luce un mondo più complesso di quello analizzato con la vecchia Kaplan Meyer.

Il dolore che deriva dall’artrosi e che nell’immaginario del chirurgo si risolve con il trattamento chirurgico in realtà spesso si protrae dopo l’intervento per mesi e, in alcuni casi, con un’intensità variabile, può assumere carattere cronico.

E’ chiaro che il dolore cronico ha un impatto sulla psiche del paziente operato, ma la percezione dello stesso è molto difficile da analizzarsi essendo condizionata da un’esperienza personale e, soprattutto, essendo legata all’universo emotivo soggettivo.

Questo, infatti, coinvolge anche l’ambito psicologico individuale e pertanto fattori che esulano dalla tecnica chirurgica. 

Il dato di insoddisfazione dei pazienti portatori di protesi totali ha aperto una nuova luce sui principi biomeccanici della tecnica chirurgica di impianto e sul design protesico.

La discussione sulla validità di un criterio di scelta di allineamento della protesi, meccanico o anatomico o cinematico o costituzionale, è ancora aperto. Così come è ancora aperta la discussione sul principio di scelta di un impianto a conservazione o a sacrificio del legamento crociato posteriore e, soprattutto, su come detti fattori possano condizionare l’outcome dei pazienti.

In altre parole la scoperta dell’insoddisfazione dei pazienti ha finito per mettere in discussione la modalità, per così dire, d’impianto di una protesi e la scelta del modello stesso di protesi da utilizzare.

Nel frattempo anche i chirurghi più tradizionalmente restii ad accettare la validità della chirurgia protesica compartimentale hanno iniziato a farne uso.

Il risultato è che chirurghi più tradizionali con percentuali di impianto del 100% di Protesi Totali di Ginocchio a sacrificio di entrambi i crociati hanno ammesso ad oggi un 30% di impianti compartimentali.

Fig.6; Indicazioni chirurgiche in funzione dell’artrosi di ginocchio

Tale dato è una accettazione indiretta della validità dei risultati  della chirurgia compartimentale emersi dalla letteratura scientifica.

Il principio di una scelta mininvasiva che preveda la preservazione dell’integrità strutturale del ginocchio, come quella compartimentale, è probabile che possa avere minore impatto sulla percezione dei pazienti e sul livello di soddisfazione conseguentemente.

Fig.7;Distribuzione percentuale delle cause di fallimento nelle PTG (TKA) e nelle PMG(UKA)

Purtroppo questa osservazione rischia di essere solo presuntiva dal momento che il numero di impianti monocompartimentali di ginocchio è ancora largamente al di sotto delle reali indicazioni.

In condizione di più corretta distribuzione delle indicazioni all’interno della popolazione gli scenari possibili potrebbero essere due.

Una riduzione complessiva del tasso di insoddisfazione o una ridistribuzione dello stesso dovuto ad un aumento percentuale nel campo delle mono.

Tale modello è, d’altro canto, fin troppo semplicistico non prendendo in considerazione in alcun modo l’elemento umano, legato all’expertise chirurgica, nella valutazione dei risultati.

Per capire esattamente quanto tale fattore conti, basta confrontare i risultati delle casistiche di studio di sopravvivenza a lungo termine delle protesi di ginocchio, sia mono che totali, rispetto ai dati che emergono dai registri nazionali

Se da un lato i buoni risultati degli studi pubblicati in letteratura hanno dato una spinta decisiva verso la diffusione e l’evoluzione della chirurgia protesica dall’altra parte il tasso di fallimenti emersi dai registri ha posto però l’accento sull’impatto che la diffusione della tecnica chirurgica ha sulla popolazione dei chirurghi con minore esperienza.

I Registri Nazionali, in tal senso, danno uno spaccato molto più vicino alla realtà dello stato dell’arte, per così dire, all’interno di un dato Paese, in relazione a quel tipo di chirurgia.

I dati che emergono mostrano tassi di fallimento delle protesi, sia mono che totali, ben diversi da quelli pubblicati dai centri di massima expertise (fig.5).

Studi recenti hanno dimostrato quanto, nella pratica comune quotidiana, un basso numero di impianti protesici per anno, in un determinato ospedale, si sposi con un più alto tasso di complicanze e fallimenti protesici rispetto ad un Centro di maggiore expertise che effettua alti volumi di impianti per anno.

Questo dato che è piuttosto intuitivo, spiega esattamente quello che accade all’interno dei Registri Nazionali.

La maggior parte degli impianti, infatti, è effettuato in un alto numero di centri, sparsi su tutto il territorio nazionale, che effettuano meno di 50 impianti/anno e che sono gravati da un tasso di fallimento ben più alto!

Nonostante tutto esiste ad oggi un enorme gap culturale in questo ambito che relega la scelta di un impianto compartimentale alla sola opzione protesi mono mediale di ginocchio e solo in alcuni casi.

Anche questa visione è assolutamente insufficiente ad una valutazione moderna quali-quantitativa della patologia artrosica e dei suoi possibili trattamenti.

Alle nuove generazioni di chirurghi il compito di allargare i propri orizzonti culturali per una chirurgia via via più evoluta.

La degenerazione artrosica e le soluzioni “personalizzate

La degenerazione artrosica primitiva o secondaria del ginocchio è un ambito complesso. Il presupposto da tenere in mente è che il ginocchio è un’articolazione di carico e pertanto è gravata da sollecitazioni meccaniche importanti e può usurarsi.

Le sollecitazioni meccaniche variano in primis in funzione del “morfotipo” e secondariamente di altre variabili, diremmo secondarie, quali il peso, il tipo di attività di movimento, i traumi e gli eventuali interventi chirurgici conseguenti.

Il principio di base è che ciascun paziente è dotato di un morfotipo che rappresenta la base meccanica su cui si inscrivono le variabili secondarie indipendenti che possono condizionare l’evoluzione artrosica nel tempo.

Il morfotipo veicola il carico sul ginocchio e di conseguenza   condiziona il tipo di artrosi che ne consegue. Più banalmente è visualizzabile come la forma delle “gambe”.

Nella popolazione distinguiamo un morfotipo varo e un morfotipo valgo. Tale considerazione per lo più è una valutazione bidimensionale ma è utile per esemplificare l’algoritmo dei possibili trattamenti.

Perciò il morfotipo varo, ginocchio da “cavaliere”, condiziona un carico maggiore sul compartimento interno o mediale del ginocchio mentre il valgo, ginocchio a “X”, sul compartimento esterno o laterale. Meno frequentemente il morfotipo appare essere “neutro” con una conseguente distribuzione dei carichi simmetrica, ma tale considerazione essendo basata per lo più su una lastra bidimensionale è molto empirica.

E’ evidente che la sollecitazione meccanica sul compartimento interno o esterno condiziona la sede d’inizio della degenerazione artrosica.

In taluni casi, meno frequentemente, la patologia può interessare prima l’articolazione femoro-rotulea del ginocchio, “la parte anteriore”.

Fig.8; Rappresentazione del morfotipo.

Ne viene che nel varo ci potrà essere più probabilmente una indicazione, nelle fasi precoci dell’artrosi, ad una mono mediale e nel valgo ad una mono laterale. Sempre per lo stesso principio in caso di localizzazione anteriore, alla femoro-rotulea, l’indicazione sarà più probabilmente ad una protesi femoro-rotulea isolata.

 

Fig.9; Artrosi femoro-rotulea isolata bilaterale simultanea e successivo trattamento.

 

In tal senso l’indicazione ad una protesi monocompartimentale nasce di logica prima di quella per una protesi totale in ordine di tempo. Dal momento che la patologia artrosica è una patologia degenerativa cronica, gli altri compartimenti del ginocchio verranno ad essere interessati solo successivamente in ordine di tempo e pertanto anche la corretta indicazione ad una protesi totale del ginocchio.

Mentre una patologia inizialmente localizzata in entrambi i compartimenti femoro-tibiali o in un compartimento femoro-tibiale e nel femoro-rotuleo o addirittura in tutti i compartimenti è altrettanto possibile ma meno frequente.

Per cui si può assumere che come linea di massima il processo di degenerazione artrosica che si sviluppa e progredisce nel tempo lascerà spazio prima ad impianti più conservativi.

Sempre per questa logica di conseguenza il numero di impianti compartimentali dovrebbe essere di gran lunga superiore alle protesi   totali. In qualche caso, meno frequentemente, come abbiamo detto, la patologia potrebbe interessare ben due compartimenti su tre del ginocchio contemporaneamente. Le possibili combinazioni in questo caso sarebbero: compartimento mediale e laterale, ad esempio in un ginocchio ad asse neutro, o compartimento mediale e femoro-rotuleo, infine compartimento laterale e femoro-rotuleo.

In queste evenienze l’indicazione sarà per una protesi Bimono, nel primo caso, Mono mediale + femoro-rotulea nel secondo caso e Mono laterale + femoro rotulea nel terzo caso.

Questi impianti vengono identificati come protesi Bimonocompartimentali, nel primo caso e  Bi-Compartimentali nei rimanenti.

Fig.10; Immagine intra-operatoria di un impianto Bimonocompartimentale (sin) e due impianti Bicompartimentali (centro e dx).

Tali combinazioni arricchiscono enormemente lo spettro dei possibili trattamenti che a questo punto possono effettivamente essere personalizzati in funzione del proprio quadro clinico.

Al limite e solo in casi ben selezionati è possibile associare tre impianti compartimentali contemporaneamente.

Tale opzione è in realtà troppo complessa per essere considerata come ordinaria.

E’ però possibile realizzare una protesi tricompartimentale, come risultato di una revisione di una protesi bimonocompartimentale o di una Bicompartimentale per usura del terzo compartimento non protesizzato. Complessivamente abbiamo così elencato 7 possibili soluzioni che precedono o integrano l’offerta per l’artrosi di ginocchio prima di considerare un impianto di protesi totale a conservazione di entrambi i legamenti crociati.

Fig.11; Le diverse opzioni protesiche di ginocchio.

La 9° opzione, la protesi totale di ginocchio, di logica dovrebbe trovare spazio in quei casi che non hanno goduto delle soluzioni precedenti, al momento giusto, o laddove la patologia ha coinvolto da subito tutti i compartimenti.

Tale eventualità se non è il risultato di una scelta filosofica che nega alla chirurgia compartimentale una sua validità, al di là degli indubbi risultati scientifici di biomeccanica articolare pubblicati in letteratura, trova solo due possibili giustificazioni: o i pazienti non hanno manifestato disturbi alle ginocchia tali da indurli ad una visita ortopedica precoce o i chirurghi che li avevano in cura hanno optato per una visione più “tradizionale” e attendista sull’artrosi negando anche la semplice informazione relativa alle reali opzioni chirurgiche precoci e meno invasive.

La chirurgia a Conservazione/Ricostruzione dell’LCA

Per definizione parliamo di una chirurgia che fonda le proprie basi di interesse a preservare dove possibile il LCA.

Tale visione è il principio non scritto di fondo su cui si basa la chirurgia compartimentale e mininvasiva.

L’assunto è che con mininvasività si intenda, appunto, un approccio al rispetto delle strutture nobili e ancora funzionanti del ginocchio.

La validità di questo assunto si trova nei risultati dei lavori di biomeccanica articolare e “gait analisys” o analisi del passo che mostrano un vantaggio evidente in termini di maggiore approssimazione alla normale fisiologia articolare delle protesi a conservazione (protesi compartimentali) rispetto a quelle a sacrificio dell’LCA ( protesi totali di ginocchio) .

E’ evidente che per poter eseguire questo tipo di chirurgia il presupposto logico è che il LCA sia integro o comunque conservato.

E’ chiaro che è più facile che sia così nelle fasi precoci della patologia artrosica, ovverossia prima che il processo di degenerazione articolare coinvolga anche il LCA causandone la rottura.

In alcuni casi di pazienti giovani artrosici, laddove l’LCA risulti rotto come conseguenza di un trauma, è programmabile una ricostruzione contestualmente all’impianto di una protesi monocompartimentale. Tale evenienza, cioè quella di combinare l’impianto di una protesi è fattibile solo a patto di un’artrosi che coinvolga il solo compartimento interno, più frequentemente, o esterno e quindi di una mono  mediale o laterale con ricostruzione simultanea dell’LCA.

  

Fig.12; A sin. fase artroscopica dell’intervento con legamento artificiale in sede. A dx impianto Mono + LCA a 12 anni di sopravvivenza.

Tale eventualità non è così frequente ma offre dei risultati eccellenti.  La scelta del trapianto da utilizzare come nuovo LCA, agli inizi era caduta sul tendine rotuleo autologo (cioè prelevato dallo stesso paziente) e successivamente sui semitendini (Gracile e Semitendinoso). Successivamente si è ritenuto più vantaggioso per il paziente l’utilizzo di trapianti da cadavere o di tendini artificiali che al momento, per questo tipo di chirurgia, rappresentano il gold standard, perché di facile approvvigionamento e conservazione.

Al limite, e solo in casi ben selezionati, si può estendere l’indicazione ad un impianto bimono con ricostruzione simultanea dell’LCA, anche se tale ambito appare troppo complesso per poterlo considerare una chirurgia routinaria.

Le protesi totali di ginocchio

Ma cosa succede quando l’indicazione è per una protesi totale?

La prima considerazione da farsi in questo caso è con che frequenza il LCA è regolarmente presente in pazienti con una degenerazione articolare bi-tricompartimentale. Da diversi studi si evince che esso è  presente in circa il 70% dei casi.

In alcuni di questi casi si potrà optare per un impianto di protesi totale a conservazione del LCA.

   

Fig.13; Protesi totale di ginocchio a conservazione dei legamenti crociati

Questi impianti sono tecnicamente più complessi ma offrono potenzialmente dei risultati clinici migliori se ben eseguiti.

In effetti storicamente sono gli impianti con cui è iniziata la chirurgia protesica di ginocchio. All’origine infatti il criterio era quello di rispettare l’anatomia .

Ad oggi stanno vivendo un rinnovato interesse da parte delle case protesiche anche se rimangono una chirurgia per chirurghi esperti. Nei casi in cui invece il legamento crociato anteriore sia degenerato o rotto l’indicazione cade su un impianto di protesi totale del ginocchio a conservazione del legamento crociato posteriore (LCP) o CR (cruciate retaining) o a sacrificio dello stesso o PS (posterior stabilized).

Per alcune decadi la scelta è caduta sulle protesi PS. Tale soluzione è stata condizionata negli anni dalla necessità di standardizzare la tecnica chirurgica rendendola più semplice e pertanto alla portata di Tutti i Chirurghi. I principi di tecnica chirurgica alla base di questo tipo di impianti, ritenuti la Bibbia della chirurgia protesica, sono stati progressivamente scardinati dalle nuove acquisizioni in termini di allineamento meccanico e rotazionale.

La soluzione definitiva, lungi dall’essere stata raggiunta, ha però spostato l’attenzione progressivamente verso una chirurgia a conservazione del LCP e con principi di allineamento meccanico più vicini all’anatomia del ginocchio.

I più accaniti sostenitori di una chirurgia tradizionale volta al sacrificio del LCP ha visto sconfessare alcuni dei principi fondamentali di impianto e spostato di conseguenze la propria attenzione verso alternative quali gli impianti a “Medial pivot” che prevedono un “parziale sacrificio” del LCP.

Ad oggi la comunità chirurgica è divisa pressochè equamente tra i sostenitori degli impianti CR e PS.

Le motivazioni di fondo di questa scelta sono, dopotutto, ancora poco chiare e costituiscono, ad oggi, uno dei focus principali di tutti i congressi scientifici.

Epidemiologia della complessità

L’evoluzione del complesso mondo della chirurgia protesica del ginocchio negli ultimi 50 anni, parallelamente ai risultati clinici pubblicati in letteratura e sui registri nazionali, ha cambiato il volto socio-culturale delle società moderne.

L’uomo è una creatura dotata di mobilità e la capacità di movimento è funzione indispensabile per il sostentamento delle sue funzioni vitali. Il mantenimento delle capacità di movimento, in età avanzata, rappresenta un presupposto indispensabile per il miglioramento della durata e della qualità di vita.

In questo può essere riassunto il merito della chirurgia protesica di anca e di ginocchio. Tale miglioramento si traduce nella capacità di mantenimento dell’autonomia per i pazienti più anziani, in un età in cui nel passato erano relegati alla perdita dell’autosufficienza con una ricaduta diretta sul sociale e indiretta sulla durata di vita. 

Questo upgrade nella qualità di vita, dunque, reso possibile dalla medicina moderna e dalle tecniche chirurgiche, ha un impatto non indifferente sul tessuto economico dei paesi.

Il grado di sviluppo socio economico dei singoli paesi, rappresenta un indicatore seppur indiretto dell’indice di complessità chirurgica attesa nel paese e del grado di accettazione da parte dei pazienti delle proprie patologie. Di fatti nelle società più industrializzate, mediamente dell’occidente, vi è un aumento delle indicazioni chirurgiche con spostamento progressivo delle indicazioni verso i primi stadi di degenerazione delle patologie.

Questo è la conseguenza dei buoni risultati offerti dalle tecniche chirurgiche evolutesi al parterre dei pazienti con elevate esigenze funzionali legate al cambiamento delle abitudini sociali e non più disposti a tollerare le patologie.

Una popolazione più attiva richiede maggiori attenzioni mediche e di conseguenza maggiore supporto chirurgico per poter mantenere pressochè inalterati i propri standard di vita. E gli standard di vita occidentali richiedono la possibilità di praticare sport fino a veneranda età.

Inoltre, come dato culturale oramai acquisito, in una società moderna più longeva non sono più tollerabili le barriere fisiche conseguenti all’invecchiamento non curato delle proprie articolazioni o ai risultati “scadenti” di tecniche chirurgiche diremmo “datate”. Si aggiunga che, le acquisizioni recenti in ambito di nutraceutica combinano il “wellness” in senso lato al rapporto tra alimentazione corretta ed esercizio fisico.

Questi elementi rappresentano un motore di ricerca continuo verso lo sviluppo di tecniche sempre più sofisticate volte al soddisfacimento delle esigenze dei pazienti moderni.

Ne consegue che l’indice di complessità chirurgica di un paese è funzione del suo sviluppo socio economico e culturale.

Per cui la tipologia di indicazioni chirurgiche negli USA è ben diversa da quella Indiana. In altre parole il grado di deformità artrosica del ginocchio per cui un paziente in media si rivolge all’Ortopedico in India è ben diverso da quello per cui un analogo paziente della California decide di rivolgersi ad un ortopedico.

Cionondimeno ad oggi il mercato mondiale delle protesi di ginocchio è ancora massivamente orientato verso le protesi totali. Si calcola che tale mercato si aggiri intorno agli 8 Billion. Gli impianti primari di PTG rappresentano circa l’80% del totale mentre le Revisioni di PTG il 15% circa. Ad oggi la chirurgia compartimentale rappresenta ancora solo il 5% del totale.

E’ evidente che tali cifre, che fotografano la distribuzione planetaria delle indicazioni, sono l’effetto, da una parte, dell’orientamento della comunità scientifica mondiale e delle case protesiche degli ultimi 50 anni e, dall’altra, dell’orientamento socio-economico-culturale di paesi con fattore numerico determinante come Cina, India o Sud America. E’ ovvio che, stando così le cose, il mercato si muova ancora abbastanza lentamente dal momento che la leva economica che muove le aziende protesiche è massimamente indirizzata al mercato principale delle PTG.

Cionondimeno, parallelamente all’upgrade socio-economico e culturale, altri elementi, quali l’introduzione di nuove tecnologie, potranno portare una ulteriore e progressiva spinta alla redistribuzione del mercato protesico.

Tali dati, pertanto, sono destinati a cambiare! 

In Italia, ad esempio, dati del RIAP ( Registro Italiano delle Artroprotesi) mostrano, relativamente al 2016, una percentuale di PTG del 85% circa mentre le mono solo il 15% del totale.

I paesi emergenti quali la Cina e l’India che rappresentano il principale fattore numerico sono invece ancora profondamente legati ad una concezione datata per ragioni socio-economico e culturali molto complesse.

Le grandi deformità artrosiche, oggetto di grandi speculazioni scientifiche sulle tecniche chirurgiche e i risultati, che hanno caratterizzato la storia della chirurgia protesica  in  occidente degli ultimi 50 anni, mentre sono oramai rare da noi, rappresentano un focus principale in quei paesi.

La grande battaglia culturale sulla chirurgia mininvasiva e compartimentale degli ultimi venti anni ha portato ad un radicale cambiamento nella percezione della chirurgia protesica di ginocchio.

Di certo il processo di upgrade culturale ed economico spingerà nei prossimi anni, come è successo nell’occidente, verso una maggiore consapevolezza della patologia artrosica e delle possibili soluzioni alternative ma soprattutto più precoci rispetto ad una protesi totale.

Conclusioni

In linea di principio la scelta verso un tipo di impianto piuttosto che un altro, dovrebbe essere fondata su di una conoscenza a 360° degli impianti di ginocchio, ovverossia di tutti gli impianti disponibili, dalla mono alla totale. Comprese le implicazioni biomeccaniche ampiamente dimostrate in letteratura.

La logica, forse più corretta, dovrebbe far si che la scelta del tipo di impianto fosse sempre basata sul corretto “match” tra grado e tipo di degenerazione artrosica del singolo paziente da una parte e tipo di impianto disponibile dall’altra, tenendo sempre ben presenti le esigenze e le aspettative funzionali dei pazienti.

Alle nuove generazioni di chirurghi il compito di allargare i propri orizzonti culturali per una chirurgia via via più evoluta.

Protesi di ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

Protesi di ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

Quando parliamo di impianti di ginocchio parliamo in realtà nell’immaginario comune della protesi totale di ginocchio che è l’impianto più comunemente utilizzato in chirurgia protesica di ginocchio.

In realtà esistono diverse possibilità che sono più o meno invasive e sono legate sostanzialmente al grado di degenerazione artrosica del singolo paziente, vale a dire che un paziente che ha una patologia compartimentale potrà avere una indicazione per un impianto mono e anche l’impianto mono  può essere una mono indicata per il compartimento interno, potrà essere indicato invece il compartimento esterno o per l’articolazione femoro rotulea.

In alternativa questi impianti possono anche essere associati, quindi si possono avere degli impianti mono più femoro rotulea o bi mono e quando ciò non è più sufficiente si passa ad un impianto di protesi totale che potrà essere a conservazione del crociato anteriore o a sacrificio del crociato anteriore o posteriore.

Dottor Francesco Verde – Chirurgo Ortopedico Milano Anca e Ginocchio

 

Video Protesi bilaterale anca e ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

Trascrizione video Protesi bilaterale anca e ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

Parliamo invece di impianti bilaterali di ginocchio e di anca. La logica di questi impianti si basa sul fatto che frequentemente la patologia degenerativa artrosica coinvolge entrambe le articolazioni delle anche oppure delle ginocchia.

In questi casi è possibile eseguire degli interventi simultanei, il vantaggio enorme di questi interventi è che il paziente riduce il discomfort legato al trattamento chirurgico, non ha bisogno di programmare sul lungo termine il trattamento di entrambe le articolazioni che chiaramente è il vantaggio e tutto al netto di un tasso di complicanze assolutamente sovrapponibile agli impianti singoli .

Questo dato è un dato che emerge dalla letteratura che noi stessi abbiamo potuto dimostrare attraverso degli studi clinici tant’è che questa chirurgia data da oltre 40 anni.

Protesi Anca Milano

Protesi Ginocchio Milano   

Chirurgia dell’anca e del ginocchio – Milano

Chirurgia dell’anca e del ginocchio – Milano

La sostituzione dell’articolazione malata o danneggiata nel corso di un incidente con una protesi disegnata da ingegneri biomeccanici ortopedici può essere fonte di preoccupazione per i pazienti. Tuttavia anche grazie alle nuove tecnologie dei materiali alla specializzazione di alcuni chirurghi è possibile con un solo intervento risolvere più di un problema.

Dottore noi siamo nel campo della riabilitazione lei è tra i dottori in Italia in grado di operare contemporaneamente sia l’ anca  che il ginocchio approfittando anche delle tecnologie che in questi ultimi anni hanno fatto passi da gigante.

 

Allora in realtà la chirurgia combinata di anca e ginocchio così come la chirurgia simultanea, in senso lato, cioè quella che ti permette di operare 2 anche contemporaneamente o due ginocchia contemporaneamente è una chirurgia che datata già più di 30 anni.

Io l’ho imparato dal mio maestro il quale a sua volta dal suo maestro aveva già imparato a fare impianti bilaterali significa che stiamo parlando di tre generazioni di chirurghi che eseguono chirurgia bilaterale e tant’è che la letteratura scientifica internazionale in questo ambito è ricca di lavori cioè è documentata la funzionalità di questo tipo di chirurgia.

 

Io personalmente con i miei colleghi ho condotto dei lavori scientifici che poi ho pubblicato su questi impianti bilaterali che servivano a dimostrare se era una chirurgia sicura o no rispetto a quella del singolo lato .

Ed è una chirurgia che non solo è sicura ma che offre degli indubbi vantaggi e cioè che ha impatti con un costo ridotto sul sistema sanitario nazionale quindi è un impianto meno costoso e meno oneroso per tutti ed è un impianto più vantaggioso per il paziente che è l’elemento fondamentale guida cioè per un paziente anche anziano la prospettiva di fare due interventi in due momenti successivi e quindi un impegno di tempo molto lungo ridotto ad un unico ricovero è una cosa straordinaria.

I pazienti riescono a fare delle cose straordinarie nel post operatorio anche a 6 ore dall’intervento quindi diciamo così poi il meccanismo che fa sì che il paziente possa camminare già sei ore che si chiama rapid recovery cioè questo ricovero accellerato mette i pazienti nelle condizioni di camminare dopo sei ore dopo aver fatto anche una protesi bilaterale o una protesi combinata di anca  e di ginocchio.

Ciò significa un ricovero che avviene sostanzialmente in una maniera analoga a quello che succede se operi un singolo lato cioè una chirurgia fattibile.

E in aiuto vengono anche le tecnologie.

Le nuove tecnologie e noi siamo stati un po degli antesignani dei precursori abbiamo creduto nella tecnologia che guida tutte le persone.

Visto che gli smartphone ormai sono entrati nella vita di tutti i giorni abbiamo sviluppato una app che praticamente segue i nostri pazienti dal pre operatorio li accompagna attraverso la preparazione all’intervento al pre ricovero e poi li segue nel post operatorio.

Quindi il passito ricevere tutte le informazioni di cui ha bisogno gli viene generata un’agenda dalla quale poi vengono create delle notifiche che gli arrivano dando  tutte le informazioni che gli servono questo giorno verrai operato,  dopo l’intervento  informazioni su come comportarsi il primo giorno dopo l’intervento il quinto giorno e così in avanti gli arrivano le immagini degli esercizi che deve compiere giornalieramente  nel recupero post operatorio.

Questa app è attualmente scaricabile e chiunque ne può fare uso utilizzandola nella versione pubblica cioè quella aperta a tutti e poi una volta che invece viene combinato il ricovero si genera invece un codice individuale sul quale viene costruito un percorso che lo segue fino al recupero completo.

A proposito di ricerca, sui materiali sappiamo che lei collabora con l’università Bocconi di Milano città in cui tra l’altro opera.

Diciamo che  sono stato  di recente intervistato perché volevano capire quale fosse l’impatto di questa app  nell’ambito dell’economia sanitaria cioè come poteva impattare, che aiuto poteva dare a portare il processo a diventare più snello questo è chiaramente una parte di tutto quello che facciamo.

Il nostro lavoro è fatto da una parte chirurgica in sala operatoria ma è fatta anche da una parte che segue l’ammalato e quindi da riunioni scientifiche fatte anche in collaborazione con gli anestesisti con i quali lavoriamo quotidianamente e che sono indispensabili per ottenere i risultati che abbiamo oggi e poi con tutte le altre figure che lavorano in ospedale che servono per settare i percorsi.

Questo vuol dire che anche la gestione del dolore che un elemento fondamentale subisce delle modifiche volta per volta, negli ultimi board internazionale cui ho partecipato mi sono confrontato con i miei colleghi dall’università George Washington di San Lewis come Danesi per vedere quanto i nostri percorsi quindi quello che noi facciamo fosse sostanzialmente sovrapponibile a quello che fanno gli altri.

Ne emerge che abbiamo dei percorsi assolutamente standardizzati quindi sono esattamente uguali a quello che viene fatto negli Stati Uniti così come in Francia o in Danimarca o altrove.

Con il suo aiuto vorremmo capire quand’è che è necessario intervenire sull’anca e sul ginocchio e quando la protesi è indispensabile.

La chirurgia protesica di anca e di ginocchio:

è una chirurgia che viene incontro alle esigenze di pazienti che hanno perduto capacità di movimento cioè perde le ragioni che possono essere primitive ovvero hanno sviluppato un’artrosi della quale non se ne capisce bene l’origine oppure hanno sviluppato un artrosi perché hanno avuto un incidente della strada perché hanno subito degli interventi chirurgici perché ci sono state delle condizioni che l’hanno fatta sviluppare a quel punto il paziente avverte due cose dolore e limitazione funzionale cioè perde la capacità di fare quello che normalmente quello che avrebbe fatto in altri in condizioni normali, normalmente.

La protesica arriva in aiuto di questi pazienti e gli permette di recuperare la capacità di movimento e di ridurre il dolore al minimo quindi l’indicazione per una chirurgia protesica e la degenerazione artrosica delle articolazioni in questo caso anca e  ginocchio che sono le grandi articolazioni di carico.

Ecco quando il paziente e piccolo immaginiamo sia rarissimo il problema artrosico però può esserci un problema di intervento che magari va ripetuto nel corso della vita per la crescita del paziente

No ma allora diciamo che le protesi come tutti gli elementi meccanici vanno incontro al tema dell’usura stiamo ragionando su articolazioni da carico come dicevo quindi anche le protesi che noi introduciamo sono degli elementi meccanici sottoposti a carico si consumano e su un paziente che noi definiamo giovane cioè sotto i 55 anni ma anche se ragioniamo di un paziente di 60 anni bisogna ragionare su un orizzonte temporale discretamente lungo le protesi non hanno una durata eterna si consumano vanno incontro ad usura vanno sostituite quindi ad oggi sulla protesica di anca  tendiamo a dare una prospettiva più lunga.

I  materiali sono migliorati di gran lunga per cui ragioniamo su un orizzonte temporale di 20 25 anni per un impianto eseguito correttamente.

Nel caso della protesica del ginocchio quell’orizzonte un pochino più corto per cui il ginocchio è un’articolazione più difficile, più difficile da ripristinare le ginocchia funzionano meno brillantemente che le protesi d’anca e si usurano anche un po più precocemente quindi bisogna ragionare sulla possibilità di una revisione che è una chirurgia ad oggi assolutamente sostenibile e fattibile.

Dottore quando la persona operata in uno sportivo?

Allora sulle protesi e sport si discute da anni i vecchi studi sull’attività sportiva in esiti di protesi mostravano che in realtà una buona parte dei pazienti operati poi smettevano di fare attività sportiva. La verità è che per i veri appassionati cioè quelli che hanno continuato l’attività sportiva fino al giorno prima dell’impianto protesico la prospettiva è quella di riprendere l’attività e di proseguirla.

Non succede per chi l’ha già interrotta da qualche anno prima dell’intervento è quello rimane più un’illusione ma per mancanza di iniziativa poi del paziente perché le prospettive ci sono. Il limite è il dato dal fatto che in realtà gli studi sono stati fatti su una generazione protesica oramai superata oggi ragioniamo su delle protesi che da un punto di vista tecnologico sono cambiate radicalmente io ho iniziato venti anni fa a far chirurgia protesica e ad oggi mi rendo conto che siamo passati ad una generazione protesica di gran lunga superiore migliore da un punto di vista tecnologico rispetto al passato.

E’ auspicabile prospettabile una prospettiva di attività sportiva più intensa al momento però le indicazioni sono quelle di evitare le attività ad alto impatto quale per esempio il calcio, il tennis in singolo piuttosto che la pallavolo la pallacanestro vengono consentite invece delle attività sportive a minor impatto fisico come per esempio il golf come nel tennis  in doppio lo sci da fondo la bicicletta il nuoto queste sono delle attività consentite che il paziente può in buona sostanza riprendere esercitare dopo l’intervento.

Devo dire che in aggiunta che non mi stupisce mai il fatto che poi spesso alcuni pazienti mi riferiscono invece di aver ripreso anche a sciare piuttosto che a giocare a tennis  intensamente cosa che io faccio finta di non sentire perché non posso mai quello che non posso garantire ai pazienti e quanto può durare un intervento una una protesi qual è sottoposta delle sollecitazioni meccaniche così intense.

Un’ultima domanda lei parlava di recuperi che possono essere bassissimi addirittura sei giorni per i recuperi più lunghi che cosa consiglia lei ai pazienti passeggiate movimento massaggi?

Io rimango sempre sorpreso quando il paziente mi dice dottore ma io cammino mi muovo vado in giro faccio delle camminate lunghe. Bene camminare è un’attività ordinaria della vita di un uomo è come dire mangiare alimentarsi c’è una cosa che tu non puoi evitare di fare l’autonomia nelle persone anziane in più è un elemento indispensabile è l’elemento che ti porta a scegliere l’intervento cioè mantenere l’autonomia nelle attività di tutti i giorni per cui quello che bisogna fare è qualcosa di più bisogna fare dell’esercizio fisico e questo vale per le persone non operate come per quelle operate i percorsi che noi sentiamo servono a migliorare la percezione dell’intervento e aiutare il paziente a recuperare più rapidamente, ma per i pazienti che hanno vanno incontro a degli interventi più complessi o che hanno delle problematiche un pochino più complicate e dove c’è una prospettiva di recupero più lungo vanno seguite le indicazioni va fatta la ginnastica e la App  in questo caso ti aiuta anche in questo senso perché ti dice che esercizi che ginnastica devi fare però diciamo come linea di massima essendo articolazioni da carico si preferiscono in media delle attività dove non c’è eccesso di carico appunto quindi bicicletta, cyclette,  nuoto cioè delle attività dove il carico sulle articolazioni è ridotto finché il recupero non è avvenuto completamente.

Protesi Anca e Ginocchio Milano

L’usura nelle protesi monocompartimentali del ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

L’usura nelle protesi monocompartimentali del ginocchio

L’usura nelle protesi monocompartimentali è una delle cause di fallimento che abbiamo riscontrato nel 3,67 % dei 136 casi, da noi presi in esame e solo in 5 casi  è stata il fattore determinante.

L’usura  può essere di tre tipologie:

  • totale o sub totale:  che porta a contatto diretto le superfici metalliche del femore e del metal back;
  • parziale: molto localizzata, ma mai completa;
  • misconosciuta:  non diagnosticata (nè diagnosticabile) fino al momento della revisione, ciò ci ha suggerito che questa potesse essere una possibile concausa.

Conclusione

Per concludere, le principali cause dell’usura sono:

  • il livello di attività fisica;
  • il peso del paziente;
  • le caratteristiche del biomateriale;
  • il design delle componenti;
  • la tecnica chirurgica;
  • la migrazione di materiale.

L’impianto dei componenti in modo anatomico riproduce la deformità rotatoria patologica.

La distribuzione e l’entità dell’usura sono correlate ad un errato allineamento in estensione / flessione ed un insufficiente bilanciamento dei carichi.

Nella mono mediale con una tecnica corretta il carico in estensione viene portato sul compartimento mediale protesizzato e in flessione sul compartimento laterale.

Revisioni delle protesi di ginocchio monocompartimentali – Chirurgo Ortopedico Milano

Revisioni delle protesi di ginocchio monocompartimentali

Negli ultimi 15 anni il numero di artroprotesi monocompartimentali impiantate nel nostro paese è aumentato. Questo successo è dovuto alla diffusione del concetto di miniinvasività, al perfezionarsi delle indicazioni e delle tecniche operatorie e alla messa a punto di modelli  di protesi affidabili a lungo termine.

Gli insuccessi

Derivano da diverse cause come: la mobilizzazzione asettica, la degenerazione del compartimento non trattato o della femoro rotulea, il malposizionamento, l’ instabilità capsulo-legamentosa, la frattura dei componenti e  l’usura. Quest’ultima, anche se non è  la principale imputata del fallimento, è possibile che possa contribuire la mobilizzazione delle componenti protesiche.

Metodo di revisione

Nella nostra esperienza la scelta del metodo di revisione è strettamente dipendente da:

  •  la/e causa/e del fallimento;
  • dall’età del paziente;
  • dallo stato di conservazione degli altri compartimenti articolari;
  • dal difetto del bone-stock;
  • dalla stabilità capsulo-legamentosa.

Conclusioni

In relazione a tali parametri abbiamo  utilizzato tre diverse procedure di revisione: Mono su Mono, Totale su Mono, BiMono conservando il primo impianto.

Le conclusioni a cui siamo giunti sono che la revisone di una Mono è  tecnicamente meno difficile di quella di una Totale anche dal punto di vista del bone stock e che in una buona percentuale di casi, si può  riutilizzare un’altra Mono oppure una Totale da primo impianto con notevoli benefici dal punto di vista delle perdite intraoperatorie e del recupero funzionale del paziente.

Le protesi monocompartimentali nei giovani – Chirurgo Ortopedico Milano

Le protesi monocompartimentali nei giovani

In ortopedia, con paziente giovane, si intende una persona al di sotto dei 60 anni di età.

Chi sono i potenziali pazienti

I pazienti in questione sono coloro che:
  • hanno elevate richieste funzionali come, giovani operai,  praticanti attivi di sport come il tennis, il calcio,  lo sci e arti marziali;
  • sono affetti da artrosi secondaria, come esiti di meniscectomie precoci oppure ricostruzioni del LCA, oppure ancora trapianti di cartilagine, osteotomie e esiti di fratture;
  • hanno necessità di un rapido ritorno all’attività pre-clinica, ossia per tornare rapidamente all’attività sportiva e mantenere gli stessi standard di vita attiva preclinici.

Indubbiamente i pazienti che sono più predisposti ad affrontare un intervento di protesi mono sono giovani e affetti da artrosi precoce, anche se rappresentano una percentuale bassa.

Esiste una scala di “gravità” di lesione del ginocchio, ad ogni step corrisponde una tipologia di intervento:

  • grado 1: HTO
  •  2: monocompartimentale
  •  3: borderline
  •  4: protesi totale al ginocchio.

La maggior incidenza nei pazienti giovani sono di grado 1 e 2.

La monocompartimentale nei giovani pazienti

Le più diffuse sono associate con:

•  la ricostruzione dell ’LCA: nel caso di giovani pazienti con deficit del legamento crociato anteriore, si tratta per lo più di esiti traumatici  non trattati e di ricostruzione fallita. La scelta del trapianto da utilizzare deve orientarsi verso un tendine artificiale o da cadavere. Quello da cadavere  sarebbe da preferire, ma va programmato e può essere qualitativamente deludente, mentre il tendine artificiale è di più facile gestione.

•  in esiti di osteotomia: le indicazioni  sono  fondamentalmente legate alla possibilità di correggere l’area artrosica senza spostare il carico nel compartimento opposto.

•  in esiti di frattura: si tratta per lo più di soggetti di  giovane età, dove il compartimento interessato è quello laterale ed il problema più comune è la rigidità articolare. Il vantaggio assoluto è una netta riduzione del rischio di rigidità post-operatoria e di infezioni.

• in esiti di trapianti di cartilagine e simili come ( MACI, OATS etc…) o di osteocondrite dissecante massiva o esiti di ricostruzione dell’LCA.

Conclusioni

Le protesi monocompartimentali rappresentano ad oggi un challenge in grande crescita. Gli impianti nei pazienti giovani devono tener conto di maggiori richieste funzionali e potenziali ricadute psicologiche.

Il limite reale nell’uso delle mono va fissato a metà strada tra le competenze chirurgiche dell’operatore e le difficoltà del caso stesso.

Le protesi di ginocchio mono in esiti di frattura – Chirurgo Ortopedico Milano

Le protesi mono in esiti di frattura

Nella scelta del tipo di trattamento chirurgico, a prescindere dal tipo di frattura, bisogna tenere conto di una serie di problematiche che sono direttamente o indirettamente legate al trauma. In primis l’età del paziente, nella mia casistica il 38% dei pazienti ha meno di 55 anni. In questi casi preferiamo un atteggiamento mininvasivo in modo da ottenere un recupero più veloce. L’età avanzata spesso condiziona una scadente qualità ossea in sede di trauma, se essa coincide con l’area d’impianto protesico una mono può essere controindicata.

Nella scelta della via d’accesso, si deve preferire una precedente cicatrice anche se non perfettamente congeniale all’impianto
, il nostro atteggiamento a riguardo è per lo più conservativo.

Leggi anche la scelta della protesi di ginocchio 

Le fratture intra articolari di ginocchio spesse volte si presentano con un difetto osseo, se sono al di sotto dei 12 mm, riteniamo che non rappresentino una controindicazione. Al di sopra di questo valore può essere necessario ricorrere ad un trapianto. Nel caso invece di difetto osseo contenuto, si possono utilizzare delle viti alla base dell’impianto mono, che hanno la funzione di sostegno.

Infine, bisogna tener conto delle problematiche settiche.

La storia clinica degli esiti traumatici è spesso caratterizzata da una complicanza settica in sede di trattamento, che  aumenta il rischio in caso di impianto protesico. Dai dati della letteratura si evince che tale complicanza incide per il 16,4% in caso di impianto con protesi totale di ginocchio. Tale rischio è radicalmente ridotto in caso di protesi mono.

La tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica segue i dettami standard per un impianto mono.

L’accesso para-rotuleo mediale o laterale mininvasivo, la via mini-mid vastus per l’esposizione del compartimento mediale.

Nel caso frequente di frattura del piatto tibiale laterale con indicazione alla mono eseguiamo un accesso mininvasivo laterale. In alcuni casi ampliando l’incisione si possono rimuovere anche i mezzi di sintesi tibiali.

La via prevede il passaggio attraverso il setto intermuscolare laterale. Questo limita al minimo il danno a carico del quadricipite rispetto anche alla via mini-mid vastus dell’accesso mediale. Si sublussa la rotula medialmente e si espone il compartimento. Il piatto tibiale esterno presenta una forma simmetrica e più uniformemente circolare rispetto al mediale. In caso di frattura inoltre non è infrequente una deformazione dello stesso con aumento del diametro medio-laterale. È preferibile quindi utilizzare un piatto protesico dedicato che abbia una forma semicircolare più idonea a ricoprire uniformemente la superficie.

Il taglio sagittale obliquo deve essere di circa 10°, mentre quello frontale, perpendicolare all’asse meccanico, con lo slope pari a 0-1°. La componente femorale deve essere perpendicolare alla tibia e lateralizzata al margine del profilo del condilo, per mantenerla centrata sul piatto durante il movimento di flesso estensione.

Nel caso di pregressa frattura del piatto tibiale mediale o laterale si possono verificare due possibili scenari: sclerosi subcondrale o difetto osseo. In condizioni di sclerosi sarà sufficiente un’adeguata preparazione della superficie tramite drilling prima della cementazione. Mentre nei casi di difetto osseo, si possono utilizzare delle viti da corticale in sede al difetto.

Questa tecnica ha il solo scopo di aumentare la resistenza meccanica della sede di alloggiamento del piatto. Una volta verificata la stabilità e l’articolarità dell’impianto con le componenti di prova si procede alla cementazione come consueto.

Conclusioni

L’impianto di protesi mono in esiti traumatici è risultata una procedura sicura con un basso indice di complicanze. Nel 2005, infatti, abbiamo valutato una serie di 63 casi consecutivi di protesi monocompartimentali laterali che ho impiantato dal 1991 al 2000. In 5 casi l’impianto era stato effettuato in esiti di una pregressa frattura del piatto tibiale laterale.

Nella mia casistica di mono in esiti di frattura del plateau tibiale, su 37 casi, di cui 35 laterali e 2 mediali, ho avuto un solo fallimento per cui la curva di sopravvivenza non si modifica rispetto ai primi impianti.

Non ho avuto nessun caso di infezione né di rigidità articolare che abbia necessitato di ulteriori procedure. Senza dubbio questo è il dato più significativo rispetto ai risultati delle protesi totali su frattura.

Tecnica monocompartimentale del ginocchio – Chirurgo Ortopedico Milano

Tecnica monocompartimentale del ginocchio

In base a diversi lavori si è osservato come esista una relazione diretta tra il volume di impianti dei singoli centri e il tasso di fallimenti, quest’ultimi sono dovuti in gran parte da:

  • errori nella tecnica chirurgica
  • alle indicazioni
  • al design protesico

Per cercare di ridurre il numero di fallimenti, sarebbe opportuno che i vari centri calcolassero il numero di interventi effettuati all’anno, in modo che i chirurghi possano adottare due linee di procedure guida diverse.

Il caso tipico della protesi monocompartimentale del ginocchio è la necrosi massiva al condilo femorale mediale (CFM), si tratta di un intervento non così semplice da fare, in quanto è necessario prepararsi adeguatamente con un corretto corredo radiografico che comprende:

  1. la teleradiografia degli arti antero posteriori
  2. la proiezione di Rosemberg
  3. la laterale e l’assiale della rotula

Teleradiografia AP

Con la teleradiografia degli arti antero posteriori è possibile stabilire  la quantificazione dell’asse meccanico che fornisce le informazioni relative al grado di  deformazione. Con tale dato è possibile sapere la quantità di osso da rimuovere per correggere la deformità e il grado di difficoltà del caso.

In linea di massima, maggiore è la deformità e minore è la quantità di osso da rimuovere, perché maggiore è la deformità e maggiore è il rischio di correggere poco. Viceversa, minore è il grado di deformità, maggiore è la quantità di osso da rimuovere, in modo da correggere di più il difetto.

 Proiezione di Rosemberg

Mediante la Rosemberg è possibile evitare uno degli errori più frequenti, ovvero il taglio di una maggior quantità di osso femorale, ciò determina un innalzamento dell’interlinea dovuto all ispessimento tibiale che si sviluppa per compensare il deficit femorale. Per evitare ciò è necessario mantenere il rispetto del morfotipo femorale, in particolare si osserva l’effetto della correzione dell’altezza dell’interlinea e l’apertura della gola trocleare.

Pianificazione laterale

Con la pianificazione laterale si valutano due parametri: lo Slope e l’offset posteriore, il primo dovrebbe essere tra i 5° e i 7°, ma ci sono casi in cui l’inclinazione può essere superiore.

Se il margine protesico supera il margine del corticale superiore significa che si è tagliato più femore.

Nel compartimento laterale lo slope è l’elemento fondamentale che idealmente è di 2°-3° ed è inferiore a quello mediale, mentre l’altezza e l’obliquità dell’interlinea devono essere mantenute e riprodotte fedelmente a quelle anatomiche.

Una pianificazione ideale prevede:

  • il calcolo asse meccanico sull’ asta lunga;
  • la valutazione dell’ interlinea articolare sulla Rosemberg per decidere l’inclinazione del piano articolare;
  • lo slope della rotula.

Preparazione all intervento

Prima di affrontare l’operazione è necessario preparare entrambi gli arti, si può usare una pianificazione usando: una matita dermografica e il piano di taglio parapatellare mediale, di 1 cm sopra alla rotula e 2 cm di distanza dalla tuberosità tibiale anteriore.

Intervento

Il primo passo è fare uno scollamento dell’inserzione tibiale del legamento crociato mediale e della giunzione del menisco mediale e alla bolla di Hoffa. Ciascun chirurgo può decidere l’esposizione rotulea, l’importante è che non vengano commessi errori di posizionamento dovuti allo spazio ridotto.

Si procede poi con la rimozione degli osteofiti:

  • dalla gola trocleare;
  • dal margine mediale del condilo;
  • dal margine infero-laterale del condilo;
  • dalla spina tibiale.

Lo step successivo è il posizionamento della guida tibiale che è uno degli strumenti più fallaci perché usa riferimenti visivi. Ciascuna guida è dotata di regolatore del angolo varo valgo e dello slope, che vengono regolati in base al posizionamento dell’ asta che segue la cresta tibiale.

Un altro elemento da tenere in considerazione, perché causa di errori è il tendine rotuleo. Quest’ultimo genera una spinta sulla guida di taglio, che tende ad alterare l’inclinazione scelta precedentemente. Sarebbe utile usare  un palpatore che tasti le zone più o meno usurate, in questo modo è possibile decidere l’altezza del taglio.

Il taglio sagittale dovrebbe avere idealmente un’inclinazione antero posteriore tra i 10° e i 15° e deve lambire l’inserzione del legamento crociato anteriore.

Un trucco utilizzato per  il matching della taglia tibiale è di usare una guida di taglio di preparazione del piatto tibiale sovrapponibile al piano tibiale rovesciato, così da vedere a cosa corrisponde il piatto tibiale a livello dimensionale.

Dopo di che si esegue il test di stabilità in flessione, lo spessore usato non deve essere serrato nell’articolazione, in questo modo ci da un’ indicazione sull’ altezza dell’ interlinea perché il riferimento è il condilo femorale mediale posteriore.

Il test in estensione permette di valutare se il taglio sia corretto o meno, in quanto in estensione, lo spessore che abbiamo utilizzato in flessione non corregge la deformità femorale e sarà necessario uno spessore superiore.

Il delta della differenza rappresenta il grado di usura del condilo femorale distale.

Per tanto la dima di distalizzazzione del taglio femorale corrisponde al delta che abbiamo misurato prima. Il risultato è che la quota di osso rimossa con la dima, sommata allo spessore della dima utilizzata, corrisponde allo spessore distale della componente femorale.

Come linea di massima, tenuto conto della differenza di modulo elastico, occorrerà tagliare complessivamente 1 mm di osso in più dello spessore protesico.

Per la scelta del test della maschera femorale, un trucco è usare matita dermografica che, appoggiata sul margine anteriore della tibia, proietta un segno sul femore anteriore che ci darà un’indicazione della taglia del femore da usare, l’ importante è non superare il segno. La maschera usa un riferimento posteriore, il taglio del condilo posteriore  riproduce lo spessore posteriore della componente femorale più 1 mm di osso che verrà occupato dal cemento.

È  necessario tenere presente che il femore ha un rapporto round on flat e permette un buon margine di tolleranza in termini di inclinazione sul piatto tibiale.

Anche per la scelta della taglia tibiale si usa un trucco, ovvero quello di sovrapporre la guida di preparazione tibiale al osso rimosso, in questo caso si usa uno strumento che permette di individuare le dimensioni antero-posteriore rispetto quella medio laterale, si segue il margine della curvatura mediale per evitare di sovradimensionare la componente tibiale.

Il passaggio successivo è l impianto delle componenti di prova e si fanno i test di stabilità in flessione e in estensione, dopo di che se soddisfatti, si passa preparazione al drilling della superficie femorale con sega oscillante e poi  quello tibiale, si passa poi a eseguire la LIA e poi usare il  Tranex.

E per finire

Si passa poi alla cementazione che deve sempre prevedere uno strato di cemento sulla superficie da cementare e poi un altro strato sulla superficie protesica e questo vale sia per la tibia che per il femore, dopo di che si inserisce inserto scelto.